摘要：據(jù)了解，目前無有效藥品、有效藥品尚未在國(guó)內(nèi)上市、藥品價(jià)格昂貴是影響罕見病用藥保障的三大因素，其中，社會(huì)各界對(duì)降低罕見病用藥價(jià)格的呼聲最高。自成立以來，國(guó)家醫(yī)保局加快罕見病用藥醫(yī)保準(zhǔn)入的力度，通過談判降價(jià)降低了部分藥品的費(fèi)用，減輕了患者負(fù)擔(dān)，提升了部分罕見病的保障水平。目前，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)仍有不少罕見病用藥價(jià)格極其昂貴，嚴(yán)重影響了患者用藥的可及性，藥品的實(shí)際市場(chǎng)銷量也不高。本文通過分析罕見病患者的處境、我國(guó)醫(yī)保制度的現(xiàn)實(shí)情況、罕見病用藥企業(yè)定價(jià)時(shí)的主要考慮等因素，建議企業(yè)調(diào)整定價(jià)策略，積極爭(zhēng)取將產(chǎn)品納入醫(yī)保目錄，通過多層次醫(yī)療保障體系分擔(dān)藥品費(fèi)用，以價(jià)換量，使更多患者受益，實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相統(tǒng)一，企業(yè)、患者、醫(yī)保三方共贏。
2022年全國(guó)“兩會(huì)”期間，罕見病話題引發(fā)與會(huì)代表熱議，今年《政府工作報(bào)告》提出要“加強(qiáng)罕見病用藥保障”，這既是實(shí)現(xiàn)共同富裕的現(xiàn)實(shí)要求，也是社會(huì)文明進(jìn)步的象征。據(jù)報(bào)道，目前無有效藥品、有效藥品尚未在國(guó)內(nèi)上市、藥品價(jià)格昂貴是影響罕見病群體保障的三個(gè)主要因素，其中，群眾對(duì)降低罕見病用藥價(jià)格的呼聲最高。近年來，我國(guó)罕見病用藥保障機(jī)制初步建立，每年國(guó)家醫(yī)保談判均有罕見病用藥納入目錄、部分省市將罕見病納入醫(yī)療救助范圍、部分城市惠民保涵蓋罕見病相關(guān)保障，但仍有個(gè)別罕見病用藥價(jià)格極其昂貴，堪稱天價(jià)，嚴(yán)重影響了患者用藥可及性。如何破解罕見病用藥天價(jià)難題成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。通過分析罕見病用藥保障現(xiàn)狀及存在的問題，提出了加強(qiáng)預(yù)防篩查、提升診療能力、加快準(zhǔn)入談判、建立精細(xì)化管理機(jī)制、避免福利化等方面建議。
1.我國(guó)罕見病用藥保障的現(xiàn)狀
1.1 政策方面相關(guān)的支持性措施
鑒于患者人群小帶來的罕見病用藥研發(fā)困難大、研發(fā)流程長(zhǎng)、研發(fā)成功率低的情況，世界各國(guó)普遍對(duì)罕見病用藥的全產(chǎn)品周期都給予了超國(guó)民待遇。如美國(guó)《孤兒藥法案》規(guī)定，罕見病用藥獲得孤兒藥資格認(rèn)定后，可享受申請(qǐng)費(fèi)用減免、稅收優(yōu)惠、研究方案協(xié)助等優(yōu)惠。日本《罕見病用藥管理制度》對(duì)罕見病用藥臨床研究資金資助、藥物注冊(cè)優(yōu)先審批、延長(zhǎng)再審查期限、臨床藥物研究費(fèi)用減免稅等多個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范，大力支持罕見病藥物研發(fā)。在我國(guó)罕見病藥物研發(fā)也開始嘗試各類支持和利好政策，如新修訂的《藥品注冊(cè)管理辦法》明確將具有明顯臨床價(jià)值的防治罕見病的創(chuàng)新藥和改良型新藥納入到優(yōu)先審評(píng)審批程序；國(guó)家藥監(jiān)局近期在《藥品管理法實(shí)施條例（修訂草案征求意見稿）》中提出，對(duì)批準(zhǔn)上市的罕見病新藥，在藥品上市許可持有人承諾保障藥品供應(yīng)情況下，給予最長(zhǎng)不超過7年的市場(chǎng)獨(dú)占期，期間不再批準(zhǔn)相同品種上市。另外，稅務(wù)部門也對(duì)一些罕見病用藥納入使用增值稅政策范圍，降低藥品稅負(fù)。
總體看，不同國(guó)家和地區(qū)均對(duì)罕見病給予超優(yōu)待遇，在藥物研發(fā)、臨床實(shí)驗(yàn)、注冊(cè)審批、市場(chǎng)獨(dú)占等方面提供了全方位的支持，能夠在一定程度上減輕企業(yè)的研發(fā)負(fù)擔(dān)。
1.2保障情況
習(xí)近平總書記在中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持實(shí)事求是，既盡力而為、又量力而行，把提高社會(huì)保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)之上，不脫離實(shí)際、超越階段。為確保醫(yī)保制度公平可及，基金安全長(zhǎng)期可持續(xù)，我國(guó)基本醫(yī)保始終堅(jiān)持“保障基本”的功能定位，納入醫(yī)保支付范圍的藥品必須最大限度的公平可及，這是不可超越的底線。經(jīng)多年努力，我們建起了世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)，雖然醫(yī)�；鹂傮w規(guī)模較大，但人均籌資水平還不高�！�2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2021年人均籌資僅889元。受新冠疫情、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展速度等因素影響，基本醫(yī)�；I資增長(zhǎng)的可持續(xù)性也面臨較大壓力。同時(shí)，受人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素影響，醫(yī)保支出壓力也在不斷加大。因此，罕見病用藥以超高價(jià)格進(jìn)入基本醫(yī)保，在我國(guó)現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和保障體制下是行不通的。
我們也看到，一些地方通過普惠型商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助等方式，探索緩解罕見病昂貴費(fèi)用的途徑。如一些地方將部分造成災(zāi)難性支出的罕見病家庭納入支出型醫(yī)療救助對(duì)象范圍。部分地區(qū)惠民保將罕見病納入保障但待遇水平不高，如某市惠民保包括對(duì)苯丙酮尿癥患者的醫(yī)療費(fèi)用，住院、門診總體起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，支付比例為50%，最高支付限額20萬元。這些都是在傳統(tǒng)三重保障之外開展的有益探索，但也存在受益人群有限、可持續(xù)性不高的問題。
1.3患者情況
目前，全球約有7000多種罕見病，僅5%的罕見病有有效治療藥物，50%的患者在兒童期發(fā)病，30%的患兒無法存活到5周歲以上。據(jù)報(bào)道，我國(guó)罕見病患者總量達(dá)2000萬�！�2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2021年全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率達(dá)95%以上�；踞t(yī)保是廣大人民群眾最主要的保障制度，也是緩解廣大人民群眾看病就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要渠道。近年來，國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整進(jìn)程明顯加快，目錄內(nèi)罕見病用藥數(shù)量增至40余種，同時(shí)，談判準(zhǔn)入的藥品價(jià)格大幅下降，2021年7個(gè)談判成功的罕見病用藥平均降幅達(dá)65%，相關(guān)罕見病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯下降，用藥人數(shù)直線攀升。如2021年目錄談判中，3款年治療費(fèi)用超百萬元的藥物全部降至30萬元以下，原價(jià)70萬元的諾西那生鈉注射液降至數(shù)萬元，除首年外患者每年注射3針，醫(yī)保報(bào)銷后年自付僅3萬元左右，遠(yuǎn)低于造成災(zāi)難性家庭支出的閾值8萬元，成為無數(shù)患者家庭翹首以盼的“最溫暖的新年禮物”。我們也看到，目前也有個(gè)別年治療費(fèi)用超百萬的罕見病用藥，由于遠(yuǎn)超醫(yī)�；鸷突颊叩某惺苣芰�，無法納入醫(yī)保，患者只能“望藥哀嘆”。
1.4企業(yè)的現(xiàn)狀
研發(fā)方面，對(duì)一些藥品的研究發(fā)現(xiàn)，罕見病用藥的研發(fā)成本并不高于普通藥品。企業(yè)多選擇在支付能力更強(qiáng)的歐美國(guó)家進(jìn)行研發(fā)，隨后在發(fā)展中國(guó)家上市，基本上市數(shù)年內(nèi)可以收回全部研發(fā)成本，如諾西那生鈉注射液上市4年全球的銷售額已達(dá)70億美元，收益已遠(yuǎn)超其前期研發(fā)支出。考慮罕見病群體的特殊性，在發(fā)展中國(guó)家仍維持高價(jià)分?jǐn)傃邪l(fā)費(fèi)用并不合理。宣傳方面，媒體多強(qiáng)調(diào)罕見病用藥研發(fā)成本高、市場(chǎng)受眾范圍狹小，為罕見病用藥定高價(jià)提供合理理由。同時(shí)，也有個(gè)別企業(yè)企圖通過炒作個(gè)別患者遭遇搞悲情營(yíng)銷，利用媒體宣傳罕見病患者人數(shù)不多、政府或醫(yī)保完全有能力負(fù)擔(dān)，借機(jī)向政府或醫(yī)保部門施壓。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方面，由于超80%的罕見病為單基因遺傳病，現(xiàn)有罕見病用藥多為糾正遺傳缺陷的生物藥品，不同于化學(xué)藥品之間良好的替代性，生物類似藥和生物原研藥之間有很大的變異性，因此罕見病藥品普遍仿制難，企業(yè)利用壟斷地位定出高價(jià)追求超額利潤(rùn)是價(jià)格高昂的重要原因。從市場(chǎng)空間看，由于我國(guó)人口基數(shù)巨大，每年出生人口多，患者絕對(duì)數(shù)量和長(zhǎng)期累積數(shù)量并不少，任何一個(gè)罕見病的市場(chǎng)容量都應(yīng)該較為可觀。以治療脊髓性肌萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy，SMA）的藥物諾西那生鈉注射液為例，諾西那生鈉注射液降價(jià)進(jìn)入目錄后，2022年1-5月用藥患者總量較進(jìn)目錄前翻了5番，已超過了罕見病聯(lián)盟在全國(guó)登記的患者總數(shù)。藥品銷售總額也接近其在國(guó)內(nèi)上市兩年多來的銷售總額，企業(yè)獲益明顯。
2.提升罕見病用藥保障水平的對(duì)策思考
罕見病患者用藥難題的破解需要平衡患者、企業(yè)、醫(yī)保三方利益，實(shí)現(xiàn)患者可負(fù)擔(dān)、醫(yī)保基金可持續(xù)、企業(yè)有合理利潤(rùn)多方共贏。
近年來，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)揮戰(zhàn)略購買的優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)保準(zhǔn)入環(huán)節(jié)開展價(jià)格談判，一些罕見病用藥談判成功進(jìn)入目錄，探索出了一條提升罕見病用藥保障水平的有效模式。筆者將諾西那生鈉注射液在中國(guó)和澳大利亞的價(jià)格進(jìn)行了簡(jiǎn)單對(duì)比。根據(jù)澳大利亞藥品福利計(jì)劃披露的信息顯示，該藥政府采購單價(jià)11萬澳元（折合人民幣約55萬元），患者自付41澳元（約206元），每年為該藥支付2.4億澳元（約人民幣12億元），保障約700余名患者；若按我國(guó)目前談判納入后患者年治療費(fèi)用計(jì)算，同等支出下，我國(guó)可保障12000名患者，是澳洲的17倍。
3.對(duì)我國(guó)罕見病用藥保障問題的幾點(diǎn)建議
3.1相關(guān)企業(yè)及時(shí)調(diào)整市場(chǎng)策略，積極爭(zhēng)取多方共贏。
與其他市場(chǎng)相比，我國(guó)藥品市場(chǎng)具有人口基數(shù)大、基本醫(yī)保目錄統(tǒng)一的特點(diǎn)。特別是國(guó)家醫(yī)保局成立后，更加強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)略購買，著力破解藥品“價(jià)格虛高”頑疾，更加強(qiáng)調(diào)保障基本，這一趨勢(shì)短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生改變。建議相關(guān)企業(yè)，特別是罕見病企業(yè)認(rèn)真思考如何迎接這個(gè)重大轉(zhuǎn)變，在保持合理受益的基礎(chǔ)上合理定價(jià)，積極爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)以價(jià)換量，實(shí)現(xiàn)多方共贏。
3.2確定合理的待遇水平，避免福利化傾向。
“經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)保障是水漲船高的關(guān)系”，立足我國(guó)基本國(guó)情，在現(xiàn)行政策框架內(nèi)，盡最大可能與罕見病企業(yè)磋商談判，找到醫(yī)保、企業(yè)、患者三方的利益均衡點(diǎn)。吸取一些國(guó)家為了選票，搞過度保障，出現(xiàn)“泛福利化”最終導(dǎo)致社會(huì)發(fā)展活力不足的深刻教訓(xùn)，堅(jiān)決避免醫(yī)保福利化。
3.3堅(jiān)持目錄準(zhǔn)入談判，引導(dǎo)企業(yè)獲得合理市場(chǎng)回報(bào)。
牢牢把握“保障基本”的定位，加快醫(yī)保準(zhǔn)入談判，積極將符合條件的罕見病治療用藥納入醫(yī)保，同時(shí)通過“雙通道”機(jī)制、價(jià)格保密、加強(qiáng)患者精細(xì)化管理等方式，最大限度減輕企業(yè)降價(jià)顧慮。加強(qiáng)對(duì)成功案例的宣傳，引導(dǎo)相關(guān)企業(yè)轉(zhuǎn)變觀念和經(jīng)營(yíng)策略，通過進(jìn)入醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)銷量上升，獲得適宜的市場(chǎng)回報(bào)。
3.4探索建立罕見病用藥精細(xì)化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“讓信息多跑路，讓患者少跑路”。
建立全國(guó)統(tǒng)一的罕見病患者登記制度，精準(zhǔn)掌握患者信息。打通診斷、治療、藥品供應(yīng)、醫(yī)保支付之間的信息壁壘，實(shí)現(xiàn)無縫銜接、及時(shí)響應(yīng)。利用醫(yī)�！半p通道”制度，建立患者用藥點(diǎn)對(duì)點(diǎn)保障機(jī)制，“讓信息多跑路，讓患者少跑路”，實(shí)現(xiàn)藥品精準(zhǔn)配送、定期供應(yīng)，最大限度減少中間環(huán)節(jié)和患者的間接費(fèi)用支出。
3.5提升診療能力，縮短罕見病確診和治療周期。
依托國(guó)家建立的區(qū)域醫(yī)療中心，開展罕見病診療能力建設(shè)項(xiàng)目，全面提升各區(qū)域罕見病診療能力。發(fā)揮全國(guó)罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的作用，由牽頭醫(yī)院通過組織開展培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會(huì)議等方式大力開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作，著重提高成員醫(yī)院臨床醫(yī)生識(shí)別、診斷、治療罕見病的能力，摸清各地區(qū)罕見病病種、各病種人數(shù)、患者居住地、接受診斷治療情況。
3.6加強(qiáng)預(yù)防篩查，從根源上減少罕見病風(fēng)險(xiǎn)。
加強(qiáng)病因?qū)W研究，掌握發(fā)病規(guī)律和機(jī)理，為研究有效的預(yù)防和治療手段提供支撐。建立罕見病監(jiān)測(cè)機(jī)制，開展流行病學(xué)研究，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的識(shí)別。開展罕見病篩查技術(shù)攻關(guān)，提升篩查檢測(cè)能力，降低成本，提供與罕見病相關(guān)的孕前、產(chǎn)前和新生兒三級(jí)預(yù)防篩查、對(duì)重點(diǎn)人群開展普查等方式，從源頭上減少罕見病風(fēng)險(xiǎn)。