摘要：據了解，目前無有效藥品、有效藥品尚未在國內上市、藥品價格昂貴是影響罕見病用藥保障的三大因素，其中，社會各界對降低罕見病用藥價格的呼聲最高。自成立以來，國家醫保局加快罕見病用藥醫保準入的力度，通過談判降價降低了部分藥品的費用，減輕了患者負擔，提升了部分罕見病的保障水平。目前，國內市場仍有不少罕見病用藥價格極其昂貴，嚴重影響了患者用藥的可及性，藥品的實際市場銷量也不高。本文通過分析罕見病患者的處境、我國醫保制度的現實情況、罕見病用藥企業定價時的主要考慮等因素，建議企業調整定價策略，積極爭取將產品納入醫保目錄，通過多層次醫療保障體系分擔藥品費用，以價換量，使更多患者受益，實現企業經濟效益和社會效益相統一，企業、患者、醫保三方共贏。
2022年全國“兩會”期間，罕見病話題引發與會代表熱議，今年《政府工作報告》提出要“加強罕見病用藥保障”，這既是實現共同富裕的現實要求，也是社會文明進步的象征。據報道，目前無有效藥品、有效藥品尚未在國內上市、藥品價格昂貴是影響罕見病群體保障的三個主要因素，其中，群眾對降低罕見病用藥價格的呼聲最高。近年來，我國罕見病用藥保障機制初步建立，每年國家醫保談判均有罕見病用藥納入目錄、部分省市將罕見病納入醫療救助范圍、部分城市惠民保涵蓋罕見病相關保障，但仍有個別罕見病用藥價格極其昂貴，堪稱天價，嚴重影響了患者用藥可及性。如何破解罕見病用藥天價難題成為當下研究的熱點。通過分析罕見病用藥保障現狀及存在的問題，提出了加強預防篩查、提升診療能力、加快準入談判、建立精細化管理機制、避免福利化等方面建議。
1.我國罕見病用藥保障的現狀
1.1 政策方面相關的支持性措施
鑒于患者人群小帶來的罕見病用藥研發困難大、研發流程長、研發成功率低的情況，世界各國普遍對罕見病用藥的全產品周期都給予了超國民待遇。如美國《孤兒藥法案》規定，罕見病用藥獲得孤兒藥資格認定后，可享受申請費用減免、稅收優惠、研究方案協助等優惠。日本《罕見病用藥管理制度》對罕見病用藥臨床研究資金資助、藥物注冊優先審批、延長再審查期限、臨床藥物研究費用減免稅等多個方面進行了規范，大力支持罕見病藥物研發。在我國罕見病藥物研發也開始嘗試各類支持和利好政策，如新修訂的《藥品注冊管理辦法》明確將具有明顯臨床價值的防治罕見病的創新藥和改良型新藥納入到優先審評審批程序；國家藥監局近期在《藥品管理法實施條例（修訂草案征求意見稿）》中提出，對批準上市的罕見病新藥，在藥品上市許可持有人承諾保障藥品供應情況下，給予最長不超過7年的市場獨占期，期間不再批準相同品種上市。另外，稅務部門也對一些罕見病用藥納入使用增值稅政策范圍，降低藥品稅負。
總體看，不同國家和地區均對罕見病給予超優待遇，在藥物研發、臨床實驗、注冊審批、市場獨占等方面提供了全方位的支持，能夠在一定程度上減輕企業的研發負擔。
1.2保障情況
習近平總書記在中央政治局第二十八次集體學習時強調，要堅持實事求是，既盡力而為、又量力而行，把提高社會保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎之上，不脫離實際、超越階段。為確保醫保制度公平可及，基金安全長期可持續，我國基本醫保始終堅持“保障基本”的功能定位，納入醫保支付范圍的藥品必須最大限度的公平可及，這是不可超越的底線。經多年努力，我們建起了世界上覆蓋人口最多的醫療保障網，雖然醫保基金總體規模較大，但人均籌資水平還不高。《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，城鄉居民醫保2021年人均籌資僅889元。受新冠疫情、經濟社會發展速度等因素影響，基本醫保籌資增長的可持續性也面臨較大壓力。同時，受人口老齡化、醫療技術發展等因素影響，醫保支出壓力也在不斷加大。因此，罕見病用藥以超高價格進入基本醫保，在我國現有的經濟發展水平和保障體制下是行不通的。
我們也看到，一些地方通過普惠型商業保險、慈善救助等方式，探索緩解罕見病昂貴費用的途徑。如一些地方將部分造成災難性支出的罕見病家庭納入支出型醫療救助對象范圍。部分地區惠民保將罕見病納入保障但待遇水平不高，如某市惠民保包括對苯丙酮尿癥患者的醫療費用，住院、門診總體起付標準為2萬元，支付比例為50%，最高支付限額20萬元。這些都是在傳統三重保障之外開展的有益探索，但也存在受益人群有限、可持續性不高的問題。
1.3患者情況
目前，全球約有7000多種罕見病，僅5%的罕見病有有效治療藥物，50%的患者在兒童期發病，30%的患兒無法存活到5周歲以上。據報道，我國罕見病患者總量達2000萬。《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2021年全國基本醫保參保人數達13.6億人，參保率達95%以上。基本醫保是廣大人民群眾最主要的保障制度，也是緩解廣大人民群眾看病就醫費用負擔的重要渠道。近年來，國家醫保目錄調整進程明顯加快，目錄內罕見病用藥數量增至40余種，同時，談判準入的藥品價格大幅下降，2021年7個談判成功的罕見病用藥平均降幅達65%，相關罕見病患者的經濟負擔明顯下降，用藥人數直線攀升。如2021年目錄談判中，3款年治療費用超百萬元的藥物全部降至30萬元以下，原價70萬元的諾西那生鈉注射液降至數萬元，除首年外患者每年注射3針，醫保報銷后年自付僅3萬元左右，遠低于造成災難性家庭支出的閾值8萬元，成為無數患者家庭翹首以盼的“最溫暖的新年禮物”。我們也看到，目前也有個別年治療費用超百萬的罕見病用藥，由于遠超醫保基金和患者的承受能力，無法納入醫保，患者只能“望藥哀嘆”。
1.4企業的現狀
研發方面，對一些藥品的研究發現，罕見病用藥的研發成本并不高于普通藥品。企業多選擇在支付能力更強的歐美國家進行研發，隨后在發展中國家上市，基本上市數年內可以收回全部研發成本，如諾西那生鈉注射液上市4年全球的銷售額已達70億美元，收益已遠超其前期研發支出。考慮罕見病群體的特殊性，在發展中國家仍維持高價分攤研發費用并不合理。宣傳方面，媒體多強調罕見病用藥研發成本高、市場受眾范圍狹小，為罕見病用藥定高價提供合理理由。同時，也有個別企業企圖通過炒作個別患者遭遇搞悲情營銷，利用媒體宣傳罕見病患者人數不多、政府或醫保完全有能力負擔，借機向政府或醫保部門施壓。市場競爭方面，由于超80%的罕見病為單基因遺傳病，現有罕見病用藥多為糾正遺傳缺陷的生物藥品，不同于化學藥品之間良好的替代性，生物類似藥和生物原研藥之間有很大的變異性，因此罕見病藥品普遍仿制難，企業利用壟斷地位定出高價追求超額利潤是價格高昂的重要原因。從市場空間看，由于我國人口基數巨大，每年出生人口多，患者絕對數量和長期累積數量并不少，任何一個罕見病的市場容量都應該較為可觀。以治療脊髓性肌萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy，SMA）的藥物諾西那生鈉注射液為例，諾西那生鈉注射液降價進入目錄后，2022年1-5月用藥患者總量較進目錄前翻了5番，已超過了罕見病聯盟在全國登記的患者總數。藥品銷售總額也接近其在國內上市兩年多來的銷售總額，企業獲益明顯。
2.提升罕見病用藥保障水平的對策思考
罕見病患者用藥難題的破解需要平衡患者、企業、醫保三方利益，實現患者可負擔、醫保基金可持續、企業有合理利潤多方共贏。
近年來，國家醫保局發揮戰略購買的優勢，在醫保準入環節開展價格談判，一些罕見病用藥談判成功進入目錄，探索出了一條提升罕見病用藥保障水平的有效模式。筆者將諾西那生鈉注射液在中國和澳大利亞的價格進行了簡單對比。根據澳大利亞藥品福利計劃披露的信息顯示，該藥政府采購單價11萬澳元（折合人民幣約55萬元），患者自付41澳元（約206元），每年為該藥支付2.4億澳元（約人民幣12億元），保障約700余名患者；若按我國目前談判納入后患者年治療費用計算，同等支出下，我國可保障12000名患者，是澳洲的17倍。
3.對我國罕見病用藥保障問題的幾點建議
3.1相關企業及時調整市場策略，積極爭取多方共贏。
與其他市場相比，我國藥品市場具有人口基數大、基本醫保目錄統一的特點。特別是國家醫保局成立后，更加強調戰略購買，著力破解藥品“價格虛高”頑疾，更加強調保障基本，這一趨勢短期內不會發生改變。建議相關企業，特別是罕見病企業認真思考如何迎接這個重大轉變，在保持合理受益的基礎上合理定價，積極爭取實現以價換量，實現多方共贏。
3.2確定合理的待遇水平，避免福利化傾向。
“經濟發展與社會保障是水漲船高的關系”，立足我國基本國情，在現行政策框架內，盡最大可能與罕見病企業磋商談判，找到醫保、企業、患者三方的利益均衡點。吸取一些國家為了選票，搞過度保障，出現“泛福利化”最終導致社會發展活力不足的深刻教訓，堅決避免醫保福利化。
3.3堅持目錄準入談判，引導企業獲得合理市場回報。
牢牢把握“保障基本”的定位，加快醫保準入談判，積極將符合條件的罕見病治療用藥納入醫保，同時通過“雙通道”機制、價格保密、加強患者精細化管理等方式，最大限度減輕企業降價顧慮。加強對成功案例的宣傳，引導相關企業轉變觀念和經營策略，通過進入醫保目錄實現銷量上升，獲得適宜的市場回報。
3.4探索建立罕見病用藥精細化管理機制，實現“讓信息多跑路，讓患者少跑路”。
建立全國統一的罕見病患者登記制度，精準掌握患者信息。打通診斷、治療、藥品供應、醫保支付之間的信息壁壘，實現無縫銜接、及時響應。利用醫保“雙通道”制度，建立患者用藥點對點保障機制，“讓信息多跑路，讓患者少跑路”，實現藥品精準配送、定期供應，最大限度減少中間環節和患者的間接費用支出。
3.5提升診療能力，縮短罕見病確診和治療周期。
依托國家建立的區域醫療中心，開展罕見病診療能力建設項目，全面提升各區域罕見病診療能力。發揮全國罕見病診療協作網的作用，由牽頭醫院通過組織開展培訓和學術會議等方式大力開展醫務人員培訓工作，著重提高成員醫院臨床醫生識別、診斷、治療罕見病的能力，摸清各地區罕見病病種、各病種人數、患者居住地、接受診斷治療情況。
3.6加強預防篩查，從根源上減少罕見病風險。
加強病因學研究，掌握發病規律和機理，為研究有效的預防和治療手段提供支撐。建立罕見病監測機制，開展流行病學研究，加強對重點人群的識別。開展罕見病篩查技術攻關，提升篩查檢測能力，降低成本，提供與罕見病相關的孕前、產前和新生兒三級預防篩查、對重點人群開展普查等方式，從源頭上減少罕見病風險。