無指征也讓住院、沒有醫(yī)生也能看病？國家醫(yī)保局公布騙保案例

　　中國經(jīng)濟網(wǎng)10月18日訊（記者 韓璐）10月16日，國家醫(yī)保局再次公布典型案例稱，大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局聯(lián)合安徽省醫(yī)保部門，對安徽省淮南市定點醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院以“免費住院”為噱頭誘導(dǎo)困難群眾住院，有的養(yǎng)老院以牟利為目的向醫(yī)院輸送病人，醫(yī)院和養(yǎng)老院合謀騙保；有的醫(yī)院沒有眼科醫(yī)生、眼科設(shè)備，卻開展眼科診療服務(wù)騙保。經(jīng)檢查，部分案例如下：

　　一、淮南市壽縣南唐惠民醫(yī)院。該院一是涉嫌誘導(dǎo)住院騙保。該院與兩家養(yǎng)老院簽訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)議，由養(yǎng)老院向醫(yī)院輸送病人（占檢查時間段內(nèi)住院總?cè)舜蔚?2.78%），醫(yī)院按人頭向養(yǎng)老院輸送利益（200元/人），車接車送病人并免除所有個人負(fù)擔(dān)費用。二是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)、冒用醫(yī)師簽名騙保。該院冒用醫(yī)師姜*名義共出具影像報告3433份，而姜*實際上從未在該院上班；在檢驗科醫(yī)生葉*生不在崗期間，由其他人員冒用葉*生名義出具檢驗報告并收費；放射科張玉祥在未給病人開展檢查的情況下，虛構(gòu)CT檢查項目并收費。三是涉嫌虛記診療服務(wù)數(shù)量騙保。該院在CT檢查中，有的病人只查了一個部位，但收取了兩個以上部位的費用；有的有收費但無檢查影像記錄；有的診斷部位與影像描述不符。

　　二、淮南市康德醫(yī)院。該院一是涉嫌無資質(zhì)開展檢查項目騙保。該院影像科由不具備資質(zhì)的人員開展CT和DR檢查，并冒用有資質(zhì)的醫(yī)生簽名出具診斷報告，涉及2700人次。二是涉嫌無資質(zhì)開展麻醉項目騙保。該院沒有注冊麻醉師，由無資質(zhì)人員秦福成多次開展椎管內(nèi)麻醉項目并收取費用，涉及186人次。三是涉嫌無資質(zhì)開展中醫(yī)診療服務(wù)騙保。該院醫(yī)師王西蘭無中醫(yī)資質(zhì)，違規(guī)開展針灸、針刺、口針治療等中醫(yī)診療服務(wù)，涉及953人次。

　　三、淮南市壽縣仁慈中醫(yī)醫(yī)院。該院一是涉嫌虛記藥品耗材數(shù)量騙保。如注射用磷酸川芎嗪，實際每次使用1支，但申報結(jié)算2支，涉及784人次；未使用人工晶體卻收取人工晶體費用并申報結(jié)算。二是涉嫌違規(guī)開展診療服務(wù)騙保。該院新增眼科診療科目后，未按照醫(yī)保協(xié)議向醫(yī)保部門備案，檢查發(fā)現(xiàn)，該院既沒有眼科診療設(shè)備，也沒有具備資質(zhì)的眼科醫(yī)生，仍然開展相關(guān)服務(wù)并收取費用。三是涉嫌過度診療騙保。該院部分病人無指征住院治療，如有的病人醫(yī)生診斷為腰椎間盤突出，但是CT結(jié)果顯示無腰椎間盤突出。

　　四、淮南市壽縣正陽關(guān)鎮(zhèn)鎮(zhèn)南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。該院一是涉嫌虛構(gòu)檢驗項目騙保。該院檢驗科醫(yī)生夏鳴炎，在部分病人未進(jìn)行檢查的情況下，通過偽造檢驗報告單虛構(gòu)檢驗項目收費。二是涉嫌過度診療騙保。違反診療規(guī)范濫用抗生素，該院針對感染病人，不論病情輕重均聯(lián)合兩種、三種高等級抗生素使用，如同時使用頭孢唑肟鈉、頭孢呋辛鈉、奧硝唑等，甚至出現(xiàn)同類抗生素口服和輸液同時開具的情況。

　　五、淮南市壽縣益民醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在無備案進(jìn)行新增項目醫(yī)保結(jié)算問題，該院《醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證》2023年2月6日新增眼科診療科目，未按照醫(yī)保協(xié)議要求向醫(yī)保部門備案；存在重復(fù)收費問題，該院組套收取“C—反應(yīng)蛋白測定”，又單獨收取“超敏C反應(yīng)蛋白測定”費用。

　　六、淮南市壽縣諧和醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在過度檢查、過度用藥等違法違規(guī)問題。如該院大量開展無臨床意義的“病理大體標(biāo)本攝影”檢查。

　　七、淮南市壽州老年公寓康復(fù)醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在超范圍開展診療服務(wù)、過度檢查等違法違規(guī)問題。如無指征開展免疫八項、風(fēng)濕全套、心肌三聯(lián)、左心功能測定等檢查項目。

　　國家醫(yī)保局強調(diào)，大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴大監(jiān)督檢查范圍，堅決予以從嚴(yán)從重打擊。