中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)北京3月12日訊（記者陳瑩瑩 專欄）“分級(jí)診療”，是中國(guó)特色基本醫(yī)療制度之首，也是這次全國(guó)兩會(huì)的熱詞之一�！墩ぷ鲌�(bào)告》提出，要把分級(jí)診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上地市。分級(jí)診療怎么科學(xué)合理地“分”、如何及時(shí)精確地“診”，代表委員們帶來(lái)了自己的看法和實(shí)踐。
做強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體
“小病去大醫(yī)院成本高，大病在小醫(yī)院也治不好�！比珖�(guó)政協(xié)委員、唐山市人民醫(yī)院院長(zhǎng)胡萬(wàn)寧說(shuō)，分級(jí)診療是為了解決看病難而對(duì)疾病進(jìn)行分類和紓解、把不同疾病放在不同醫(yī)院去治療的一種模式，醫(yī)聯(lián)體則是分級(jí)診療的平臺(tái)和重要抓手。
以唐山市人民醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體，目前已與30多家二級(jí)醫(yī)院簽約，下一步將把覆蓋面擴(kuò)大至區(qū)域內(nèi)所有社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。
“大醫(yī)院能不能分下去、基層醫(yī)院能不能接得住，是分級(jí)診療要解決的兩大問(wèn)題�！焙f(wàn)寧建議，首先，分級(jí)診療要對(duì)疾病有一個(gè)細(xì)致的分類，譬如急病就近治，慢性病根據(jù)輕重緩急給出不同的醫(yī)療指導(dǎo)；其次，要通過(guò)互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)打破醫(yī)院間的信息孤島，醫(yī)聯(lián)體的上級(jí)醫(yī)院可以看到下級(jí)醫(yī)院的病歷和病人資料，反之亦然，為會(huì)診與雙向轉(zhuǎn)診提供保障。
他舉例說(shuō)，曾有縣里一位90多歲的老人突發(fā)腸穿孔昏迷，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診后，專家建議他轉(zhuǎn)來(lái)唐山市人民醫(yī)院，老人做完手術(shù)后，再轉(zhuǎn)回縣醫(yī)院繼續(xù)治療。
搭建起醫(yī)聯(lián)體后，從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來(lái)的重癥病人和疑難病人開(kāi)始增加，唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的病人從住不滿發(fā)展到住不下，三級(jí)醫(yī)院的作用更加凸顯。
一家三甲醫(yī)院、一批基層醫(yī)院、加上互聯(lián)網(wǎng)手段，是目前醫(yī)聯(lián)體通用的模式。全國(guó)人大代表、江蘇省衛(wèi)計(jì)委主任王詠紅告訴記者，目前江蘇省已有醫(yī)聯(lián)體187個(gè)，所有基層醫(yī)院都與上級(jí)醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，目前的基層就醫(yī)人次已占到60%，今年，還要通過(guò)推進(jìn)分級(jí)診療把基層就診比例再提高3個(gè)百分點(diǎn)。
在胡萬(wàn)寧看來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的最大功用在于，能更直接地提高基層的醫(yī)療技術(shù)水平�！斑@遠(yuǎn)比派幾個(gè)�？茖＜易\有效得多�！焙f(wàn)寧說(shuō)，“基層真正需要的是大量全科醫(yī)生，把住第一關(guān)，不把病人耽誤了�！�
這一說(shuō)法得到了全國(guó)政協(xié)委員、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長(zhǎng)蔡秀軍的認(rèn)同。
“假設(shè)基層醫(yī)生接診100個(gè)病人，30個(gè)知道能看，留下；30個(gè)知道看不了，轉(zhuǎn)院；剩下40個(gè)模棱兩可的怎么辦？”蔡秀軍展示了手機(jī)上的邵醫(yī)云平臺(tái)，“他發(fā)出請(qǐng)求，我可以調(diào)出病人的病歷和影像學(xué)資料，決定病人是否需要轉(zhuǎn)診，還是留在當(dāng)?shù)馗鶕?jù)我的治療意見(jiàn)操作�！�
目前，這套基于醫(yī)聯(lián)體而建的邵醫(yī)云平臺(tái)上已有5500多個(gè)簽約醫(yī)生，可以即時(shí)發(fā)出會(huì)診請(qǐng)求或響應(yīng)需求。
“醫(yī)生是一種寶貴的資源，應(yīng)該通過(guò)人事制度改革充分發(fā)揮他們的積極性，把他們推向社會(huì)。”蔡秀軍建議。
找準(zhǔn)突破口
“從我們的實(shí)踐來(lái)看，會(huì)有患者盲目去大醫(yī)院的情況，也存在縣醫(yī)院往外轉(zhuǎn)病人的動(dòng)力和意向不足的情況�！焙f(wàn)寧說(shuō)，只有通過(guò)合理地將病人分流，才能化無(wú)序?yàn)橛行�，讓三�?jí)醫(yī)院的病人質(zhì)量越來(lái)越高、去基層醫(yī)院看常見(jiàn)病的患者越多越多。
他也提出，目前分級(jí)診療的推進(jìn)還有技術(shù)層面、基層醫(yī)院積極性不高、醫(yī)聯(lián)體只注重形式等多方面問(wèn)題存在。
“推進(jìn)分級(jí)診療，首先在于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性�！比珖�(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系教授、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家委員會(huì)委員吳明說(shuō)。
“基層醫(yī)生缺乏看病積極性是問(wèn)題的關(guān)鍵所在�！眳敲鞣治稣f(shuō)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的“收支兩條線”政策、有平均主義傾向，很難拉開(kāi)基層醫(yī)生間的收入差距，而基層醫(yī)生少看病、看輕病，醫(yī)療服務(wù)提供能力有逐步弱化趨勢(shì)，更難留住和吸引人才到基層，對(duì)患者吸引力也進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)。
“一方面，應(yīng)強(qiáng)化基層機(jī)構(gòu)法人主體地位，建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配機(jī)制�！眳敲髡f(shuō)，有了積極性后，基層醫(yī)生會(huì)努力通過(guò)好的服務(wù)留住病人。
另一方面，還得大醫(yī)院舍得放�！凹韧⑨t(yī)院是擴(kuò)大規(guī)模、做大收入的運(yùn)行模式，沒(méi)有控制成本的動(dòng)力，還出現(xiàn)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)病人的情況。假如大醫(yī)院這種運(yùn)行模式不改，上下協(xié)作機(jī)制就難以有效建立�！眳敲髡f(shuō)。
她進(jìn)一步分析說(shuō)，僅靠不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例的差別化來(lái)引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療就診所起到的作用非常有限，對(duì)很多患者來(lái)說(shuō)，即便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例比大醫(yī)院高，還是會(huì)選擇去大醫(yī)院看病，但醫(yī)保支付方式的改革直接影響到醫(yī)院和醫(yī)生的行為。
以各級(jí)醫(yī)院都能診治的普通病為例，可以對(duì)三甲醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院采用相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，甚至三甲醫(yī)院更低些，那么治療成本更高的三甲醫(yī)院就會(huì)感到不劃算，從而促使大醫(yī)院多診治疑難重癥病人。
吳明說(shuō)，推進(jìn)以病種為主的醫(yī)保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”獲利的運(yùn)行模式，轉(zhuǎn)為在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下、通過(guò)成本控制獲利。這樣一來(lái)，大醫(yī)院就會(huì)有動(dòng)力壓低藥品耗材采購(gòu)價(jià)格、減少過(guò)度提供服務(wù)、也有動(dòng)力下轉(zhuǎn)病人。
“同時(shí)，可以通過(guò)簽約服務(wù)、一定比例的大醫(yī)院專家號(hào)放給基層、基層首診享受醫(yī)院掛號(hào)、檢查、住院等綠色通道、擴(kuò)大基層用藥目錄等吸引患者更多利用基層服務(wù)。多項(xiàng)措施同步推進(jìn)，自然患者會(huì)逐步被引導(dǎo)到基層去�！眳敲髡f(shuō)。
在吳明看來(lái)，分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)還需時(shí)日，但必須通過(guò)調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生積極性和醫(yī)保支付改革兩大突破口，來(lái)解開(kāi)“大醫(yī)院舍不得放、基層不愿意接且接不住”的惡性循環(huán)。
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